Главная » Статьи » Статьи

Иммунологическая диагностика туберкулеза
Туберкулез  - инфекционное заболевание. В России ежегодно регистрируется свыше 70 новых случаев на 100 тысяч населения. По классификации ВОЗ эпидемия туберкулеза объявляется, когда заболеваемость превышает 50 случаев на 100 тысяч населения. 

Возбудителем являются микобактерии  чаще человеческого,  но в некоторых случаях и бычьего типа. В очень редком числе случаев  бывают случаи инфицирования прочими разновидностями микобактерий.

Заражение происходит чаще всего воздушно-капельным путем, есть риск заражения и при употреблении молока/мяса больных животных. 

Микобактерии очень жизнеспособны и во внешней среде сохраняются годами.  Чаще всего у взрослых заболевание поражает легкие, однако не редкость и внелегочной туберкулез (туберкулез кожи, глаз, костей, мочеполовой, туберкулезный менингит). У детей чаще туберкулез начинается  с туберкулеза лимфатических узлов, высок риск внелегочных форм, большая опасность развития генерализованных и тяжелых форм  - милиарный туберкулез, туберкулезный менингит.


 Для того что бы немного разобраться в методах диагностики туберкулеза надо пояснить как развивается инфекционный процесс и каковы особенности туберкулезной инфекции. Микобактерии являются внутриклеточными патогенами. Они поглощаются макрофагами и продолжают внутри наших клеток жить и даже размножаться. Пораженные макрофаги пытаются активировать воспалительный процесс и ограничить место инфекции, что приводит к скоплению клеток вокруг возбудителя – образование гранулемы и очага (очагов) поражения.  Активированные иммунокомпетентные клетки выделяют ферменты, свободные радикалы, протеазы, призванные  уничтожить микобактерии, но в случае микобактерий может случиться так, что будут поражены собственные ткани в большей степени, а микобактерии продолжат размножаться. Этот механизм является частью гиперчувствительности замедленного типа, реакции клеточного иммунитета.  Антитела в организме человека в первую очередь вырабатываются на внеклеточные агенты. И в случае туберкулеза микобактерии недосягаемы для антител. 

Лабораторная диагностика туберкулеза. 
Микробиологические методы диагностики туберкулеза: Выделение самой микобактерии из мокроты, мочи либо других секретов является важной частью диагностики туберкулеза. Однако выделение микобактерий происходит только когда в результате активного заболевания очаг уже разрушен, ткани повреждены и размножающиеся микобактерии из очага  поступают во внешнюю среду  (открытая форма туберкулеза).  Но даже при наличии активного заболевания в открытой форме микобактерий в материале может быть слишком мало для обнаружения ее путем посева или микроскопии. 

Диагностическая ценность антител к туберкулезным микобактериям. Как мы уже выяснили ранее, антитела при туберкулезе не играют важной защитной роли, и в процессе иммунологического ответа участвуют мало. Концентрация антител не отражает ни формы заболевания, ни его активности, ни напряженности иммунитета. По данным разных авторов значимый титр антител появляется только у 50-70% пациентов с  явным активным туберкулезом. Даже наличие бактериовыделения не является гарантом  положительного анализа.  Несмотря на то, что есть множество тестов на антитела к возбудителю туберкулеза российского и европейского производства, применять эти тесты для ранней диагностики, для скрининга туберкулезной инфекции нет никакого смысла.

ПЦР-диагностика туберкулеза. Метод ПЦР основан на выделении генетической информации конкретного возбудителя. ПЦР может показать, что частицы ДНК микробного (вирусного) агента есть в анализируемой жидкости, даже если сам микрорганизм погиб, либо его критически мало в материале. Метод ПЦР является  способом диагностики туберкулеза. Так ПЦР мочи может быстро и точно доказать открытый мочеполовой туберкулез. ПЦР секретов, жидкостей, тканей после биопсии лимфоузла или органа поможет диагностировать сложные случаи внелегочного туберкулеза. ПЦР  в мокроте докажет открытую форму туберкулеза на самой ранней стадии, при минимальном бактериовыделении, который не удается выявить микроскопией или высевом. Однако при использовании ПЦР в качестве скрининга или ранней диагностики туберкулеза возникает закономерный вопрос: что хотят найти и что хотят исследовать? При ранних формах туберкулезной инфекции выделения микобактерий еще не будет ни в какой форме. Процесс при туберкулезе очаговый и микобактерия размножается в ткани.  Микобактерия может распространяться гематогенным путем – то есть может временно находится в крови  – но только короткий срок сразу после заражения, либо при развитии осложнений и распространения туберкулеза из первичного очага (если речь идет не о туберкулезном сепсисе). Зафиксировать подобное явление - редкая удача. ПЦР мокроты так же не покажет ничего при закрытом процессе, кроме того, собрать мокроту у некашляющего человека, тем более ребенка, невозможно. В сети есть информация, что иногда в таких случаях мокроту заменяют на слюну, но это как минимум бессмысленно. У ПЦР есть еще один минус –  это его крайне высокая чувствительность. При разрушении старого очага  туберкулеза (первичного, прошедшего незамеченным или после излеченного заболевания) другими причинами (опухоль, абсцесс) ПЦР может показать наличие туберкулезной палочки в мокроте (моче), хотя сам процесс не будет туберкулезным, за счет того, что единичные выжившие микобактерии и  их фрагменты сохраняются в очаге. 

Проба Манту (туберкулиновая проба).  Основой  иммунного ответа на туберкулез является клеточная реакция гиперчувствительности, которая развивается с первых недель заражения.  Проба Манту выявляет именно эту иммунную перестройку, связанную с микобактериями. Реакция проявляется очень рано, и не зависит от конкретного очага поражения. Внутрикожно, в область предплечья, вводят препарат  из убитых микобактерий. К этой области начинают стекаться клетки, и если иммунная система уже обучена борьбе  с туберкулезной палочкой, и специфический клон лимфоцитов размножен и активен в данный момент, то реакция (гиперчувствительность замедленного типа) на месте введения будет выраженной. Переход от нормальной к резкоположительной пробе Манту или резкое увеличение реакции при поствакцинальной аллергии является показателем того, что за период между пробами произошло инфицирование. Не все инфицированные дети получат заболевание, все будет зависеть от иммунной системы, генетической предрасположенности, условий жизни. Но сам факт свежего инфицирования является поводом для внимательного наблюдения и обследования ребенка в течении минимум года. 

Манту не вакцина, по своей природе это аллергопроба. Манту не опасна заражением, так как не содержит самих микобактерий. Манту является распространенным и предпочтительным видом скрининга во всем мире из-за возможности выявления ранних форм туберкулеза, а так же  из-за простоты пробы и  низкой стоимости для массовых обследований.  Но конечно и у нее есть недостатки. Абсолютно большинство детей получают прививку БЦЖ  в первые дни жизни и значит уже имеют контакт с вакцинным штаммом туберкулезной палочки.  Иммунная реакция на вакцинный штамм проявляется не-нулевой, но слабоположительной и положительной реакцией на пробу Манту (инфильтрат до 5мм).  У некоторых детей развивается повышенная реакция на микобактерии – поствакцинальная аллергия – при этом проба Манту   будет от 6 до 17 мм.  При поствакцинальной пробе не бывает резкого увеличения пробы Манту со временем (если делать пробу не чаще 2х раз в год), наоборот, год от года реакция снижается. Максимум поствакцинальной аллергии приходиться на возраст около 2 х лет.

  Поствакцинальная аллергия - нормальная реакция организма.  Только правильная оценка папулы/инфильтрата и пигментации на месте введения, знание динамики пробы в прежние годы  и анализ рубчика БЦЖ  может с большой степень достоверности дифференцировать поствакциональную аллергию от свежего инфицирования. При хорошем рубчике от БЦЖ, отсутствии выраженной пигментации и небольшой размер инфильттрата на месте пробы Манту можно предполагать поствакцинальную аллергию.  

Проба Манту может быть неинформативной при снижении реактивности кожи (у детей до 6 месяцев например, или ввиду индивидуальных особенностей). Проба будет всегда отрицательной при первичном клеточном иммунодефиците и СПИДе. Иногда при  активном туберкулезном процессе проба Манту может не показать процесс, либо наоборот вызвать серьезное ухудшение общего состояния и подъем температуры, поэтому важно регулярное ежегодное обследование. 

Диаскин тест
Относительно новый  (по сравнению с пробой Манту)тест, набирающий популярность.  Аналог пробы Манту. Не будем писать много о нем, так вся теоретическая часть полностью аналогична пробе Манту, а серьезные независимые исследования его диагностической эффективности автору этой заметки пока еще не встретились. Диаскинтест так же является аллергопробой, выявляющей иммунную перестройку, которая характерна для микобактериальной инфекции. Однако, в отличии от пробы Манту, в качестве аллергена вводят очищенные, приготовленные с применением высокотехнологичных методов аллергены микобактерий туберкулеза человека.  Поэтому, по заявление его авторов, диаскинтест не реагирует на вакцинацию БЦЖ, а только на инфицирование микобактерией человека. Поэтому его рекомендуют для дифференциальной диагностики поствакцинальной аллергии.

Интерфероновый тест in vitro на туберкулез. Примером является квантифероновый тест in vitro (инвитро) (Quantiferon). Подобные тесты есть в разных вариантах.   Квантифироновый тест являет in vitro (пробирочным) аналогом пробы Манту. Лимфоциты тем или иным образом выделяют из крови (для этого берут 3-5 мл крови из вены) и подвергают контакту с микобактериями или их продуктами. Лимфоциты, которые уже знакомы  с микобактериями, активно реагируют на этот контакт и выделяют гамма-интерферон (кроме известной противовирусной активности, этот цитокин является главным продуктом активации клеточного иммунитета). Пик секреции гамма-интерферона показывает наличие специфичных к туберкулезу лимфоцитов.  Секрецию интерферона регистрируют в Elispot в классическом квантифероновом тесте,  в других модификациях - цитометрией, ИФА. Тест представляется очень перспективным, уже используется в зарубежных странах, есть и в России. На данный момент ряд авторов говорит о высокой специфичности (высокая достоверность положительного результата, выше чем при пробе Манту),  низком уровне сомнительных результатов (что является плюсом, результаты по этому показателю лучше, чем у  Манту), но низкой чувствительности (степень доверия отрицательному результату), которая очень сильно зависит от модификации метода, качества проведения анализа. По чувствительности тест пока  уступает пробе Манту, что принципиально  для скрининга. Квантерфероновый (интерфероновый) тест при туберкулезе, так же как и проба Манту не может отличить латентную инфицированность от активного заболевания. Этот тест пока не рекомендуют для самостоятельной диагностики.   Научную информацию можно найти здесь и здесь
Близкие по теме новости: 

 
Категория: Статьи | Добавил: Admin (13.01.2013)
Просмотров: 13076 | Теги: Диаскин-тест, туберкулез, проба манту | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]